Το έντυπο που θα συμπληρώνουν οι πολίτες που θέλουν να μετακινούνται για συγκεκριμένους σκοπούς, έδωσε η Πολιτική Προστασία. Πρόκειται για μια γραπτή (ή και ηλεκτρονική) δήλωση με συγκεκριμένα κουτάκια που θα συμπληρώνεται με ένα Χ από τους πολίτες.
Φαρμακείο, βενζινάδικο, σούπερ μάρκετ ή κάτι άλλο για προμήθεια ειδών πρώτης ανάγκης, είναι το πρώτο μέρος του εγγράφου. Στο δεύτερο για ιατρικούς λόγους υπάρχουν οι προβλέψεις για ιατρείο, μονάδα υγείας ή κάτι άλλο.